בפנינו עדים החתומים מטה בא לפנינו _________________ [שם המלווה] ואמר לנו קנו ממני קנין גמור ושלם במנא דכשר למקניה ביה איך אני מזכה על ידכם קרקע כל שהוא שיש לי לכל אחד מבעלי חובות שחייבים לי (וחייבים לאשתי) שאין להם קרקע לכתוב עליו פרוזבול. וקנינו קנין גמור ושלם במנא דכשר למקניה ביה מיד הנזכר לעיל. ובכן אמר לנו הוו עלי סהדי שאני מוסר כל חוב שיש לי ולאשתי לבית דין הצדק אשר פה עיה"ק _________________ [שם העיר] תובב"א.
הרה"ג ______________________________ [דיין ראשון],
והרה"ג ______________________________ [דיין שני],
והרה"ג ______________________________ [דיין שלישי],
שאגבנו כל זמן שארצה. ועל דבר אמת חתמנו שמותינו פה עיה"ק ________________ [שם העיר] ,בתאריך _________ [תאריך עברי], לחודש ________ [חודש עברי], שנת חמשת אלפים שבע מאות _________________ [שנה עברית] ליצירה, והכל שריר ובריר וקיים.
_______________________________ [שם העד הראשון] עד
_______________________________ [שם העד השני] עד